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《醫療保障基金使用監督管理條例》解讀
| 解讀方式 | 文字方式 | 生成日期 | 2021-12-13 |
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| 來源 | 紅寺堡區醫療保障局 | 解讀單位 | 紅寺堡區醫療保障局 |
一、出臺背景
醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，監管形勢較為嚴峻，黨中央、國務院高度重視醫療保障基金使用監督管理工作。2021年1月15日，國務院總理李克強簽署第735號國務院令，公布《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》），《條例》自2021年5月1日起施行?！?/span>條例》制定完善了醫?；鸨O管相關法律法規，規范了監管權限、程序、處罰標準，明確了以法治手段解決醫療保障基金使用監督管理中的突出問題。
二、政策依據
為加強醫療保障基金使用監督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》和其他有關法律規定，特制定本《條例》。
三、適用范圍
基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金適用本《條例》；職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助參照本《條例》。
四、主要內容
（一）明確基金使用監督管理原則。《條例》以“保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益”為根本目的，明確了醫療保障基金使用監督管理工作應當堅持以人民健康為中心，堅持“合法、安全、公開、便民”的原則，進一步優化醫療保障公共管理服務，協同推進醫藥服務供給側改革，為人民群眾提供更加便捷高效的醫療保障服務和醫藥服務。
（二）強化基金使用相關主體職責。《條例》明確了基金使用相關主體職責，包括醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人員等。一是醫療保障行政部門應依法組織制定醫療保障基金支付范圍。二是醫療保障經辦機構應建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，規范服務協議管理。三是定點醫藥機構要加強內部管理，提供合理、必要的醫藥服務，保管有關資料、傳送數據和報告監管信息。四是參保人員持本人醫療保障憑證就醫、購藥，方可按照規定享受醫療保障待遇。五是禁止醫療保障經辦機構、定點醫藥機構工作人員和參保人員通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。
（三）構建系統的基金使用監督管理機制。一是構建政府和醫療保障等行政部門的行政監管、新聞媒體輿論監督、社會監督、行業自律相結合的監督體制，暢通社會監督渠道，織密扎牢醫療保障基金使用監督管理的制度籠子。二是建立醫療保障、衛生健康、市場監督管理、財政、審計、公安等部門的溝通協調、案件移送等監管機制。三是國務院醫療保障行政部門制定服務協議管理辦法，制作并定期修訂服務協議范本。四是規定大數據智能監控、專項檢查、聯合檢查、信用管理等監管形式。五是規范醫療保障行政部門監督檢查的措施及程序。
（四）加大對違法行為的懲處力度。《條例》針對不同違法主體、不同違法行為分別設置了法律責任。一是醫療保障經辦機構違法的，責令改正、責令退回、罰款、給予處分。二是定點醫藥機構一般違法的，責令改正、約談負責人、責令退回、罰款、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫藥服務；定點醫藥機構違反管理制度的，責令改正、約談負責人、罰款；定點醫藥機構騙保的，責令退回、罰款、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫藥服務、解除服務協議、吊銷執業資格；造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責人給予限制從業、處分。三是個人違法的，責令改正、責令退回、暫停其一定期限的醫療費用聯網結算、罰款。四是侵占、挪用醫療保障基金的，責令追回、沒收違法所得、給予處分。五是醫療保障等行政部門工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，給予處分。
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