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              《醫療保障基金使用監督管理條例》解讀

              解讀方式 文字方式 生成日期 2021-12-13
              來源 紅寺堡區醫療保障局 解讀單位 紅寺堡區醫療保障局

              一、出臺背景

              醫療保障基金是人民群眾“看病錢”“救命錢”,其使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大,監管形勢較為嚴峻,黨中央、國務院高度重視醫療保障基金使用監督管理工作。2021115日,國務院總理李克強簽署第735號國務院令,公布《醫療保障基金使用監督管理條例》(以下簡稱《條例》),《條例》自202151日起施行?!?/span>條例》制定完善醫?;鸨O管相關法律法規,規范監管權限、程序、處罰標準,明確了以法治手段解決醫療保障基金使用監督管理中的突出問題。

              二、政策依據

              為加強醫療保障基金使用監督管理,保障基金安全,促進基金有效使用,維護公民醫療保障合法權益,根據《中華人民共和國社會保險法》和其他有關法律規定,制定本條例。

              三、適用范圍

              基本醫療保險(含生育保險)基金、醫療救助基金等醫療保障基金適用本《條例》;職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助參照本《條例》。

              四、主要內容

              (一)明確基金使用監督管理原則。《條例》以“保障基金安全,促進基金有效使用,維護公民醫療保障合法權益”為根本目的,明確醫療保障基金使用監督管理工作應當堅持以人民健康為中心,堅持合法、安全、公開、便民”的原則,進一步優化醫療保障公共管理服務,協同推進醫藥服務供給側改革,為人民群眾提供更加便捷高效的醫療保障服務和醫藥服務。

              (二)強化基金使用相關主體職責。《條例》明確了基金使用相關主體職責,包括醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人員等。一是醫療保障行政部門應依法組織制定醫療保障基金支付范圍。二是醫療保障經辦機構應建立健全業務、財務、安全和風險管理制度,規范服務協議管理。三是點醫藥機構加強內部管理,提供合理、必要的醫藥服務,保管有關資料、傳送數據和報告監管信息。四是參保人員持本人醫療保障憑證就醫、購藥,方可按照規定享受醫療保障待遇。五是禁止醫療保障經辦機構、定點醫藥機構工作人員和參保人員通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式,騙取醫療保障基金。

              (三)構建系統的基金使用監督管理機制。一是構建政府和醫療保障等行政部門的行政監管、新聞媒體輿論監督、社會監督、行業自律相結合的監督體制,暢通社會監督渠道,織密扎牢醫療保障基金使用監督管理的制度籠子。二是建立醫療保障、衛生健康、市場監督管理、財政、審計、公安等部門的溝通協調、案件移送等監管機制。三是國務院醫療保障行政部門制定服務協議管理辦法,制作并定期修訂服務協議范本。四是規定大數據智能監控、專項檢查、聯合檢查、信用管理等監管形式。五是規范醫療保障行政部門監督檢查的措施及程序。

              (四)加大對違法行為的懲處力度。《條例》針對不同違法主體、不同違法行為分別設置了法律責任。一是醫療保障經辦機構違法的,責令改正、責令退回、罰款、給予處分。二是定點醫藥機構一般違法,責令改正、約談負責人、責令退回、罰款、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫藥服務;定點醫藥機構違反管理制度的,責令改正、約談負責人、罰款;定點醫藥機構騙保的,責令退回、罰款、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫藥服務、解除服務協議、吊銷執業資格;造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的,對其法定代表人或者主要負責人給予限制從業、處分。三是個人違法的,責令改正、責令退回、暫停其一定期限的醫療費用聯網結算、罰款。四是侵占、挪用醫療保障基金的,責令追回、沒收違法所得、給予處分。五是醫療保障等行政部門工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,給予處分。

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